ASIGURĂRI medicale vs. ABONAMENTE. Alegerea care te poate ajuta în caz de îmbolnăvire sau accident: „Nu se poate reformă fără asiguratori”
„Fiecare dintre noi avem un risc de îmbolnăvire. În termeni tehnici, se numește risc de morbiditate. Aceast risc de îmbolnăvire este fie pentru îmbolnăvire cronică, o îmbolnăvire acută sau în caz de accident care rezultă cu o afecțiune acută. Riscul de a te îmbolnăvi, riscul de a avea un accident sunt riscuri pe care o companie de asigurări le poate prelua și le poate mitiga, adică le poate face să fie compensate, în momentul când evenimentul se întâmplă, scrie Gândul.
Rolul unei asigurări, oricare ar fi ea, dar și de sănătate nu este să te îmbogățească. Nu poți să faci venituri suplimentare în urma întâmplării riscului. Trebuie să te readucă în situația dinaintea evenimentului, fie că e îmbolnăvire, fie că este accident. Deci, cu banii pe care îi primești de la asigurator, primești servicii medicale care te ajută să ajungi cât mai aproape sau dacă nu chiar în situația de sănătate pe care ai avut-o înainte de eveniment. Asta asta este o definiție simplă a asigurărilor.
Abonamentele medicale reprezintă un contract comercial prin care eu, ca și SRL sau SA, îți promit comercial că îți ofer un număr de servicii, nu-ți spun când, nu spun exact ce, îți spun în mare. Îți spun că îți dau o consultație medicală, îți spun că îți fac un set de analize, dar nu îți spun când îți fac aceste servicii și nu preiau niciun risc. Dacă te îmbolnăvești, îți dau serviciul, dacă îl am disponibil”, a detaliat Theodor Alexandrescu.
„Când ești bolnav sau accidentat, nu poți să stai să aștepți”
Theodor Alexandrescu a vorbit, cu argumente, despre diferențele dintre o asigurare medicală și un abonament, diferențe care se văd cel mai bine în situația în care pacientul are o problemă de sănătate urgentă, care necesită intervenție imediată.
„Asigurarea medicală, pe de altă parte, este obligată prin lege. Există o lege specială, Legea asigurărilor, care obligă entitatea avizată de către Autoritatea de Supraveghere Financiară să pună niște bani deoparte, pe care să-i folosească în momentul când pacientul, asiguratul îi cere în urma evenimentului – îmbolnăvire sau accident. Diferența majoră dintre cele două este că una este reglementată și are bani puși deoparte. Și, în plus, este obligată să presteze, să dea bani contra serviciului, atunci când i se cer imediat. Bineînțeles, există un termen de zile.
Abonamentul medical nu este reglementat. Este reglementat numai prin Legea societăților comerciale, Legea 31. Nu este o obligație să-l prestezi atunci când ți se cere și nu este provizionat, adică nu are niște bani puși deoparte, pentru ca în caz de eveniment să poată presta serviciul. În general, furnizorii de servicii medicale merg pe modelul primul venit, primul servit. Cei cu abonamente, pe măsură ce își cer serviciul, intră în așteptare, până când se eliberează furnizorul de servicii. De aceea există acea temporizare a abonamentelor în momentul solicitării serviciului.
În cazul unei afecțiuni, acest lucru face o diferență majoră, pentru că oamenii au nevoie de serviciul medical atunci când sunt bolnavi sau când au un accident, un eveniment care le afectează starea de sănătate. Abonamentul nu poate fi prestat întotdeauna sau, de cele mai multe ori, atunci când ai nevoie, ci când există disponibilitate, ceea ce este o mare diferență. Când ești bolnav sau accidentat, nu poți să stai să aștepți.
Deci, pentru a avea un serviciu de calitate în cazul unui eveniment, trebuie să alegi o asigurare care nu întâmplător este și reglementată, pentru a putea avea cele mai mari șanse să fii repus în starea de sănătate dinaintea evenimentului.”
„Dacă asigurările nu au mulți asigurați, ele sunt foarte costisitoare”
Theodor Alexandrescu a mai punctat că abonamentele medicale reprezintă un fel de surogat de asigurare, dar în care nu există nicio obligație față de pacient.
Cu alte cuvinte, susține fostul CEO la AIG, MetLife și Zurich Asigurări, abonamentul nu îți asigură nimic, ci doar accesul la un serviciu, cu condiția ca serviciul respectiv să fie disponibil atunci când pacientul are nevoie.
Însă, pentru ca asigurările de sănătate să fie eficiente și să ți le poți permite, este nevoie ca accesul asiguraților să fie unul mare și relevant la nivelul populației. Mai exact, „să asigure dispersia, pentru că riscul concentrat face ca asigurarea să fie foarte costisitoare”, susține Theodor Alexandrescu.
Acesta a adus un discuție și un subiect îngrijorător pentru sănătatea din România, și anume că frauda, abuzul și risipa în sistemul de stat se ridică undeva la 40-50%.
„De exemplu, dacă numai cei care câștigă peste 10.000 RON net au acces la asigurare pentru că își permit și cei care au sub 10.000 nu-și permit și nu cumpără asigurare, riscul nu este diseminat pe toată populația, ci numai pe un anumit segment de populație, ceea ce face o concentrare. Această concentrare se traduce în costuri semnificativ mărite pentru persoana asigurată care plătește, pentru că banii vin de la mulți și sunt plătiți celor care au nevoie. În general, cam din 100 de lei primiți pe asigurare, se întorc cam 70-80 lei către furnizorii de servicii medicale, cei care prestează serviciul medical pentru asigurați.
Restul de 20 – 30 de lei sunt costurile operaționale, costurile de achiziții și costul cu toate reglementările, inclusiv partea de solvabilitate, care are și ea un cost, impusă de Legea europeană pentru asigurări în general, dar și pentru asigurări de sănătate. Dacă asigurările nu au mulți asigurați, ele sunt foarte costisitoare.
În România, de mai mulți ani se dorește ca această penetrare să crească, dar sunt două impedimente. Un impediment relevant este că există un surogat care canibalizează asigurarea, respectiv abonamentul. Și al doilea este reprezentat de fraudă, abuz și risipă, care în sistemul de stat – mai puțin în sistemul privat de servicii medicale – se ridică undeva la 40-50%. Deci, 40-50% din ceea ce se cheltuie în serviciul public și serviciul privat – bineînțeles mai mult în serviciul public decât în privat – sunt abuz, risipă și fraudă. În orice sistem există această deficiență, chiar și în cele mai avansate sisteme controlate și digitalizate, unde se ridică în jur de 10 -15%. Deci, nu poate fi înlăturat total, dar poate fi foarte mult redus.
Așadar, primul impediment îl reprezintă abonamentele, în jur de 1.200.000 – 1.400.000 de persoane abonate în România care canibalizează penetrarea asigurărilor medicale private și care fac ca asigurările să fie scumpe pentru serviciile pe care le oferă. Și al doilea lucru îl reprezintă această fraudă, abuz sau risipă care trebuie diminuate și pe care asiguratorii ar putea – împreună cu furnizorii de servicii medicale, fie de stat, fie privați – să deconteze pe baza unor protocoale sau a unor ghiduri terapeutice, pentru a avea un mai bun control asupra cheltuielilor, acele cazuri care trebuiesc rezolvate de servicii.”
„Abonamentul atrage și cheltuieli suplimentare de la buget”
Theodor Alexandrescu a adus în discuție – pe fondul schimbărilor politice din peisajul românesc și a numirii unui ministru nou la Sănătate – subiectul implementarării unui sistem complementar de sănătate. El spune că acesta poate fi benefic și că ar ajuta sistemul, cu condiția să fie bine definit și regrementat așa cum trebuie.
„Ultimul ministru al Sănătății, desemnat în noul Guvern, a menționat că o sursă de venit ar putea fi reprezentată de asigurările complementare de sănătate. Un lucru bun, care într-adevăr ar putea fi dezvoltat și ar ajuta sistemul, dar ar trebui definite, din nou, două lucruri. Complementar la ce? La un pachet de bază, dar pentru asta ar trebui ca pachetul de bază să fie mai bine definit, pentru că nu poți să fii complementar la un pachet exhaustiv, care nu are început și sfârșit.
Al doilea lucru important este, din nou, ca aceste asigurări complementare să aibă o penetrabilitate mare, care s-ar putea realiza numai dacă sunt cumpărate în mod voluntar, în special de către acele companii care în ziua de azi au abonamente.
Aceste abonamente, nu numai că sunt un surogat și pun în pericol dezvoltarea pieței de asigurări private, dar în același timp oferă posibilitatea să tragă de la Casa Națională de Asigurări un volum de 600 – 700 de milioane, care ar putea fi salvat, parțial, printr-o asigurare de sănătate care nu are voie să se deconteze și cu Casa de Asigurări, pe când abonamentul are voie.
Dacă eu sunt abonat, mă duc, conform abonamentului meu, să am o vizită medicală, dar în acea vizită, medicul poate să îmi recomande să fac un set de analize care nu intră sub abonament și pe care poate să-l deconteze cu Casa Națională. Pe când, dacă aș veni la medic cu asigurarea medicală, acel set de analize s-ar deconta cu Casa Privată și nu cu Casa Națională de Asigurări. Deci, abonamentul atrage și cheltuieli suplimentare de la buget. Aceiași bani care ar putea să intre în sistemul privat de sănătate ar salva, practic, o parte din bugetul Casei Naționale.
Se caută resurse de a salva bani la Guvern, dar o resursă importantă este deductibilitatea abonamentului, echivalentă cu asigurarea de sănătate. Voluntar, se plătesc de către companii, în general, 600 – 700 de milioane pentru 1.200.000 de abonați – se vehiculează chiar 1.400.000 – și care mai departe, pe lângă banii pe care îi încasează de pe abonament, care le dă acces, se mai decontează o parte dintre ei și cu Casa Națională. Pe când, aceiași 600-700 de milioane, dacă ar intra în sistemul privat, nu s-ar mai deconta cu Casa, ci s-ar întoarce în proporție de 80% în servicii medicale, pentru că n-ai voie să te decontezi și cu Casa, și cu asiguratorul privat pe același serviciu.”
„Asiguratorii nu vor veni dacă nu vor avea o accesibilitate largă la nivel de populație„
De-a lungul activității sale profesionale, Theodor Alexandrescu a inițiat și coordonat o Reformă în Sănătate în Dubai, Emiratele Arabe Unite, în perioada 2014-2018.
Acesta a mai precizat că în Polonia și în Ungaria, dar și în multe țări din Orientul Mijlociu, abonamentale medicale au fost scoase, recunoscând că ele sunt o formă de finanțare a structurii medicale și nu neapărat concepute în folosul abonatului.
„Eu am implementat o reformă în sănătate, bineînțeles într-o altă geografie, respectiv în Orientul Mijlociu, în Emiratele Arabe, în care s-au făcut asigurări private de sănătate obligatorii pe un pachet, pentru fiecare angajat. Pentru că nu există contribuții sociale, nu aveau niciun fel de asigurare medicală, Guvernul a decis ca fiecare angajator să cumpere pentru angajați o asigurare. Acea asigurare, care oferă un pachet îndestulător, adică peste ceea ce oferă pachetul din România, costă pe an, atenție, echivalentul a 900 de lei. De ce? Pentru că are penetrare de 99% și pentru că frauda, risipa și abuzul sunt undeva la 8% și totul este centralizat și digitalizat.
Totul este sub control și profitabilitatea asiguratorilor este undeva între 3 și 5%, dar pentru că sunt volume foarte mari, este acceptabilă. Plus că toate marile companii sunt prezente acolo, pentru că fac și ele bani.
Deci, nu se poate face o reformă fără asiguratori. Asiguratorii nu vor veni dacă nu vor avea o accesibilitate largă la nivel de populație și dacă toate sistemele surogat care canibalizează asigurarea nu vor fi trecute într-un regim de normalitate, respectiv să nu aibă același regim de deductibilitate ca și asigurări de sănătate și să respecte aceleași reguli.
Asiguratorul are guvernanță, are rezerve, are solvabilitate, este controlat, pe când pe abonamente nu te controlează nimeni, poate ANAF-ul, dar în rest nu te controlează nimeni. Și de aceea această competiție inegală face ca pe abonamente să fie 1.400.000 de abonați cu 600-700 de milioane – care mai au încă vreo 3 – 400 de milioane de la Casa Națională, pentru servicii pe care le prestează, probabil, dar acele servicii ar putea să fie decontate din acele prime plătite, fără să mai apeleze la Casa Națională „, a conchis Theodor Alexandrescu, fost CEO la AIG, MetLife și Zurich Asigurări.